美國Medicare Advantage是巨頭林立的市場

美國65歲以上老人，目前有6000萬。這些老人的醫保計劃，要么參與美國醫保官方的的Medicare Original（MO）計劃，要么參與商業保險公司提供的Medicare Advantage（MA）計劃。

而MA計劃在性價比上（更低自付、更多權益等），要勝過MO，目前參保MA的比例約33%（即2000多萬老人），預計三年后參保MA比例達到50%，十年后達到70%。

每個老人的平均醫保費用，大約每年1萬多美元，這些是CMS轉移支付給商業保險公司的，因此這是一個2000-3000億美元的大市場，傳統保險公司（包括United，Humana，Kaiser等）都趨之若鶩。這些大保險公司每年的MA參保客戶都在百萬級別，前三家接近50%（約1000萬人），前八家約占70%（約1400萬人）。可以說，這是一個巨頭林立的市場。

Clover是一家成立于2013年的初創公司，在這個巨頭林立、競爭激烈的市場，究竟公司能夠憑借什么勝出？在談及其競爭力之前，先詳解一下MA公司的業務模式和單位經濟模型。

Clover的單位經濟模型如何？

根據公司招股書，Clover在2019年每個客戶的每月保費（PMPM）為927元，醫療費用支出為916元，賠付率約98.8%。而這個指標在2020Q3為82%（同業的賠付率約80-85%）。

從公司披露的信息，每個客戶以每年貢獻1180元（假設1.18萬保費/年和90%賠付率）且Life time為6年，可以得知每個客戶的LTV（Life Time Value）約7000元，而從4.5倍LTV/CAC可以推算出，其單個客戶的獲客成本約1560元，且客戶續保率約83%。（同業約76%）

從美股上市公司Selectquote和Gohealth（Medicare中介平臺）的年報信息，該獲客成本與同業平均1300元相當。

因此，從單位經濟性角度來看：

1）公司以1560元獲客，獲得保費1.18萬/年；2）賠付率以90%計算，毛利1180元；3）只要客戶參保進來，在6年時間里（83%續保率），總體LTV能夠貢獻約7000元，扣除獲客費用的單位盈利是5440元。

不難發現，在這個模型里，MCR（醫療賠付率）的彈性和影響力，遠大于獲客成本。意思是，MCR每降低一個點，公司就可以從單個客戶身上多盈利118元/年，LTV多出700元。而困境就在于，醫療賠付的降低，是否會降低客戶體驗（比如減少可就診的醫院，提高自付比例等），從而導致續保率降低？

在美國醫保體系下，Clover的殺手锏Clover Assistant，就是把“降低MCR、優化體驗、提高續保率”三個目標統一的利器。

Clover Assistant怎么實現三大目標的統一？

Clover Assistant（醫生小助手）是一款給家庭醫生使用的工具。在美國看病，一般先找家庭醫生（Personal Care Physician，簡稱PCP），小病就不用去專科醫院了，大病可以通過家庭醫生做初步評估后，再到專科醫院去做檢查。中國也在嘗試這套分級診療的方式。

Clover對老人健康畫像有兩個主要數據來源：

1）Clover目前以多付一倍問診費用的方式，激勵參保客戶的家庭醫生（客戶自行指定或MA隨機分配）用這款工具記錄老人的問診記錄，并盡量做詳細的記錄；

2）Clover作為MA是醫療費用的支付方，因此可以拿到專科醫院就診數據（包括理賠、臨床、藥品、化驗、影像和其他健康相關數據）。

長期積累形成的完整老人健康大數據，能夠實現三方面的重要價值：

“一點”增收入：

更完整的老人病情記錄，能夠幫助Clover向CMS申請到更多保費的轉移支付。慕哲之前介紹過，CMS是基于每個老人的病史做“精準定價”和“轉移支付”。

這一點，是通過詳盡記錄實現的，因此，當前用費用激勵家庭醫生，在每次隨訪都使用Clover小助手是非常值得的投入。未來習慣使用之后，就減少費用投入。

“兩點”降費用：

一是家庭醫生（PCP）不會對某個老人的病史遺漏或疏忽，因為他可以很方便的翻看其電子病歷、過去每次隨訪記錄，各類檢查結果以及用藥情況。比如，“因為某些藥物過敏而導致并發癥或病情復發”的情況不會再發生。這是減少醫療費用的第一點。

二是家庭醫生（PCP）會得到關于其服務老人的智能提醒，比如需要慢性病的定期隨訪、用藥提醒。這是減少醫療費用的第二點。

這兩點，都是通過減少家庭醫生失誤和增加客戶關懷實現的，而非和醫療機構簽訂某種復雜的風險共擔模型（這種風險共擔很有可能讓醫院犧牲一些老人的健康權益）。

所以，“如何實現三個目標統一”的答案浮出水面，降低MCR并沒有犧牲任何老人的利益，而是讓家庭醫生更完整記錄數據、減少人為失誤、更多隨訪關懷（提醒吃藥以防止二次入院和并發癥等），同時把Clover小助手的用戶體驗做得好到讓家庭醫生離不開，變成一種習慣。這種習慣還會讓家庭醫生推薦更多其管理的病人投入到Clover的懷抱，這也是一種網絡效應。（就像老板覺得釘釘好用，也會讓下面員工跟著用釘釘）

現在Clover小助手的覆蓋情況，以及實際MCR降低情況如何呢？

第一，費用激勵的效果顯現。截止2020年9月，有2300 個家庭醫生已經簽約使用這款工具，覆蓋Clove的65%客戶。而2019年就已經簽約的家庭醫生在其所有隨訪中，92%的隨訪使用了Clover工具。

第二，用戶體驗不錯。他們使用這個軟件的NPS是正59分，比起其他保險公司（aethnahealth，Epic等）的負44分要好太多。而這是一種家庭醫生建立和選擇工作習慣的重要基礎。

第三，使用Clover小助手的家庭醫生，他們所服務的客戶在MCR表現上更好。2020年1-3月為82%，比其他人低1100個百分點。而2019年4月-2020年3月為85.6%，比其他人低730個百分點。

第四，疫情期間使用量激增。由于疫情導致線下隨訪變得非常困難，Clover上線了一個遠程問診的小功能，在2020年4月和5月線上的比例從0增加到18%和36%。預計未來線上遠程形式會更多，而線上的語音和視頻記錄也更容易記錄下來。

此外，除了實現三大目標，Clover小助手也承擔著重要的獲客功能，即切入MO的家庭醫生使用場景。除了Clover存量客戶和服務網絡內的家庭醫生使用之外，Clover還和CMS以及外部的家庭醫生簽合同，不僅免費、而且付費激勵其使用，包括Medicare Original客戶的家庭醫生。這樣，在擴大家庭醫生使用的同時，增加了Clover的曝光度，以及對其服務客戶會產生非常正面的影響，即從MO切換到Clover MA。

Clover業務擴張如何？

Clover采用了較為保守和穩健的業務擴張策略，即先完成少量城市的深耕，再逐步擴大。比如，New Jersey下的Hudson，這是Clover最先起步的一個County，已經達到了接近50%的市場份額，超過了其他大型保險公司。

然而，公司仍然處在早期發展階段。截止2019年，97.6%的用戶來自New Jersey的兩個大都市區，現在公司覆蓋了7個州的34個County（大概310萬潛在用戶）；預計2021年新增74個城市，覆蓋潛在客戶是420萬。

Clover在New Jersey的成功，離不開創始人Vivik的背景經歷。他早年在New Jersey成功收購和實現幾家醫院的扭虧為盈，建立了非常好的個人品牌和關系網絡。Clover的起步和快速增長離不開這些因素，但“增長飛輪”的存在，我認為更加重要：

第一，數據驅動來降低MCR。

第二，多賺到錢用來做更好的MA計劃，以吸引更多客戶加入。

第三，多賺到錢用來推廣“小助手”工具，以吸引更多醫生加入和記錄數據。

第四，更多醫生加入，能夠免費推薦和低成本的帶來更多客戶。

Clover應該值多少錢？

把Clover稱作是冉冉升起的新星，毫不為過。但是，作為一家還在成長的早期公司，慕哲尚未看到其短期（3-5年）盈利的可能，目前的市值也處在高位。

原因在于：

第一，持續擴張，需要每年投入獲客費用1500+元，而這些成本在MCR控制在90%以內情況下，需要至少兩年才能收回。

第二，新獲的客戶首年MCR都較為糟糕，一般在93%左右。因為這些客戶沒有完整的病史記錄，CMS為其轉移支付的保費，與其實際醫療費用情況并不匹配，這就導致單個客戶的整體LTV減少800元（保費的7個點左右）。

第三，每一個年度都是“虧錢的新業務”和“賺錢的老業務”的疊加，因續保率約83%，即如果要凈增長30%，則意味著每個年度的新、老業務比例大概是1:2。按照新業務毛利虧7個點/人（Total 100 - MCR 93 - CAC 14）、老業務毛利賺14個點/人（Total 100 – MCR 86），整體的毛利就是賺7個點/人。

第四，2020年底預計公司6萬客戶，而資本市場對Clover的期望想必是CAGR 60-100%，這意味著成長期的盈利能力會被大幅削弱。按照CAGR 60%預測，五年后達到63萬客戶，約MA市場的2%，仍然是個較小的公司。

第五，假設每年1.7億左右的中后臺費用保持不變，7個點的毛利率下需要27億保費收入，即25萬客戶。那么，“盈虧平衡”的小目標，在保持CAGR 60%之下，有可能在三年后（2023年底）勉強實現。

第六，五年后（2025年底）若達到63萬客戶，有希望實現5億的稅前盈利。如按照每個客戶貢獻5440元（六年時間的貢獻總和），63萬客戶的價值就是35億左右（我理解為這是某種內含價值），這和10倍市盈率的估計結果相當。

寫在最后

Clover的業務模式，有其在美國醫保大背景下的特殊性，在中國不能復制。但，慕哲認為至少有兩件事，可以供國內從業者（如平安健康險+好醫生）和監管/醫保部門考慮：一是如何讓電子病歷更完整和普及，二是如何讓家庭醫生普及以推動分級診療。

謹以此文祝福Clover公司早日達到盈利的一天！

PS. 本文分析基于公開信息、合理假設和商業推演，不構成任何投資建議。