隨著惠民保長期可持續(xù)地發(fā)展，既往癥也逐漸被越來越多的險企適用于人壽保險中，但其風險的判定一直是整個行業(yè)的難題。

以往的人工核保繁瑣且復雜，其紙質(zhì)文檔資料通常需要多次審查、核保與保單銷售流程的分離導致保單轉(zhuǎn)化率降低、人工核保審核流程需要人工干預，耗時耗力、基于人群信息定價等問題都為保險的風險判定增加了難度，但隨著科技的發(fā)展，自動核保在文檔、流程、成本、定價等方面都進行了升級，也降低了既往癥風險判定的難度。

近日我們連線了Verisk中國銷售總監(jiān)洪梓洋和劉棟梁，一同探討了全球領(lǐng)先風險管理公司的健康險風控方法論，兩位老師以Verisk為例分享了如何量化評估健康風險，并對國內(nèi)外健康險風控的差異進行了深度的分析，給我們帶來了一些十分有價值的思考，本文的主要內(nèi)容也來自該場直播。

建立風險評估模型：數(shù)據(jù)來源最重要

隨著社會的發(fā)展，許多公司都逐步建立了自己的風險評估系統(tǒng)來增強風險的識別及處置能力，劉老師以Verisk為例，分享了其圍繞智能核保開發(fā)的健康風險評估系統(tǒng)（RRT）的原理。

Verisk主要通過動態(tài)問卷，讓投保人回答既往癥的相關(guān)問題，根據(jù)客戶對既往癥問題的回答掌握客戶既往癥嚴重程度的信息，再利用風險評估模型，將投保人的風險和標體的風險做對比，通過數(shù)據(jù)分析來量化出投保人在門診、住院及綜合三方面的風險分值，保司則根據(jù)Verisk提供的風險分值和自身的核保結(jié)論進行匹配，從而完成在線核保。通過智能核保系統(tǒng)保險公司能決定承保的疾病類型以及承保條件和費率，并且還能給出一個即時的承保結(jié)論完成承保。

針對問卷內(nèi)容，劉老師表示主要分成四個板塊：

第一個是疾病的基本信息，比如用藥、是否住院、是否手術(shù)、是否并發(fā)癥等；第二個是疾病的生化指標信息，比如血糖值之類的信息；第三個是疾病的預后信息，包括住戶的情況，是否康復、是否需要隨訪等；第四個是投保人生活方式的信息，比如是否抽煙、是否已經(jīng)戒煙、戒煙多久等。

針對信息的真實性，劉老師提出主要從三個方面來分析：

首先從國家宏觀的角度來看，目前國家對于醫(yī)療信息化的建設發(fā)展已經(jīng)非常迅速，包括電子病歷、醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)等，都能通過支付寶等端口看到很多個人的就醫(yī)信息，越來越多的個人醫(yī)療信息都已經(jīng)逐漸透明化。

其次，經(jīng)代公司、險企的銷售代理人等都在過去對于投保人未如實告知的情形做了非常多的市場教育，也有很多血淋淋的案例發(fā)生，所以現(xiàn)在“如實告知”已經(jīng)被越來越多的投保人所接受，尤其對于購買醫(yī)療險產(chǎn)品的投保人而言。

最后，系統(tǒng)對客戶的問卷回答過程會進行分析，包括客戶是否有修改、修改的時間、修改的內(nèi)容等，系統(tǒng)都進行了非常詳細的記錄，而且這些記錄也都會通過報文的形式返回到保險公司的后臺系統(tǒng)中。

基于這三點，整體來看客戶信息準確度相對較高。

當然除了Verisk，市場上也有許多機構(gòu)都在做智能核保，但大多都是以解決互聯(lián)網(wǎng)保險的投保效率為目的，他們用相對簡單的模型快速地完成客戶區(qū)分和銷售轉(zhuǎn)化，但對于既往癥群體，絕大部分基本都是除外或拒保的。

而Verisk智能核保模型的出發(fā)點不同，該模型對每一個既往疾病都有非常復雜的精算邏輯，將疾病的發(fā)病率、演變及發(fā)展的過程都考慮在內(nèi)，Verisk能把疾病細化成20到30個不同的層級，并得出不同的風險分值，保司最終可以通過分值以適當?shù)膬r格和條件承保大部分的一般既往癥。

對于既往癥帶來的復雜、多樣的風險情況，洪老師表示每一種產(chǎn)品其本身的保險責任是不一樣的，所以風險評估模型的數(shù)據(jù)來源非常重要，比如Verisk在最初開發(fā)系統(tǒng)時，借鑒了英國當?shù)厮搅⑨t(yī)院里所有人群的數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化處理，最后建立出一套基礎模型。但該模型在進入不同的市場時，比如澳大利亞市場、美國市場、中國市場或東南亞市場，都會針對于每一個市場當?shù)氐奶厥馇闆r進行細節(jié)的微調(diào)，但模型并不會到了不同的市場之后所有的邏輯或數(shù)據(jù)全改變。收集到數(shù)據(jù)之后，將非標體與標體進行對比，考慮非標體在風險概率上的上升，最終將其變成一套可實現(xiàn)的模型，這樣不僅能將單病種進行量化，還能把所有疾病之間的關(guān)聯(lián)性考慮進來。

針對既往癥人群，保司可以直接提供一個帶病體投保的入口，客戶填入信息后，平臺經(jīng)過工具的篩選，就能從后端檢索出投保人可購買的產(chǎn)品，這樣針對同一類型的風險，就能選擇不同保司的相關(guān)產(chǎn)品。近日泰康平臺上新出現(xiàn)的既往癥投保入口，劃分了約二十種不同的病種，這是目前市場上產(chǎn)品變化的趨勢，該理念和邏輯與國外一些較為成熟的市場相比，對于既往癥的處理已經(jīng)非常接近了。

國內(nèi)外健康險風控有哪些差異？

國外健康險風控市場發(fā)展較為成熟，以世界上最大的健康市場美國為例。

美國健康市場的規(guī)模已經(jīng)占到了其GDP的17.9%，與我國的醫(yī)保為主、商保為輔的健康體系不同，美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，主要以商保為主。值得注意的是，雖然美國的商保范圍已經(jīng)非常廣，但每年在美國因為看不起病而導致破產(chǎn)的個人案例非常多，實際在美國市場，個人能獲得的保障實際很大程度都與自身的職業(yè)相關(guān)，團險占主導市場。

美國政府主要提供Medicaid和Medicare兩種補助項目。Medicare主要針對65周歲以上，已經(jīng)沒有工作但可能會有更多看病需求的老年人；Medicaid則針對低收入群體。所以有工作的人群實際受到的是商業(yè)保險的保障，且主要來自于團險，也就是其雇主。

但奧巴馬在2010年提出了非常重要的醫(yī)改，致力于讓更多在商保范圍以外的人有機會參與到商保的投保政策中來，對于既往癥也不能有任何區(qū)別對待，既往癥投保時享受的費用及福利與標體投保來說是一樣。

因為團險和奧巴馬醫(yī)改后的個險，對既往癥一般都不是針對個體，更多是作為一個團體來評估，本身不會有更多的價格偏離。而我國對于定價則有著更多的需求，澳大利亞的健康市場與我國非常相似。

雖然澳大利亞的人口稀少，但其本身是以政府主導的醫(yī)保為主要醫(yī)療支付方的健康體系。澳大利亞人民除了享受免費的公立醫(yī)療，個人參與購買私人醫(yī)療保險的人群比例更是達到了50%，保險支出成為了澳大利亞人民日常生活支出中間非常重要的一個部分。

洪老師表示澳大利亞政府制定了一套非常詳細的政策來引導人們?nèi)ベ徺I健康險。比如澳大利亞公民如果本身的收入超過了一定的范圍以上，但是沒有購買保險，那么在每年交稅時政府就會從收入中多收取一部分費用當作額外的交費，但如果承諾購買保險，政府則會根據(jù)收入水平補貼購買保險的費用。

另外澳大利亞政府對于購買保險有年齡方面的要求。如果一個人在其30歲之前沒有購買過任何醫(yī)療保險，當他超過30歲后再去購買這個保險，就要比30歲之前購買過保險的人每年多付出一定百分比的費用，這樣就能促使人們在有能力負擔起保險時就能一直不間斷地購買保險，也起到保險公司之間互相購買延續(xù)期的作用，如果在一家保險公司購買的產(chǎn)品效期結(jié)束了，但在另一家保險公司無縫銜接進行購買的話，一些福利，包括針對既往癥和生育的等待期（一般12個月）就可以繼續(xù)延續(xù)下去。

所以澳大利亞很多的措施都促使人去購買私立保險，并且是從一個人最年輕，而不是在最老或最需要保險的時候進入到風險池，同時因為其參保率比較高，所以平均的保費金額也不會很高，加上政府的補助，一般家庭均可承擔。

從不同的措施可以看出來，澳大利亞已經(jīng)把保險作為社會穩(wěn)定的主要手段，而國內(nèi)目前僅僅只是一種輔助手段。

洪老師表示一個真正好的保險，自然是需要用到時，它能賠付相對較多的費用。相比于美國和澳洲的一些保險公司，當前中國商業(yè)健康險的整體賠付率水平還比較低，國外保司并不同于國內(nèi)采用利差的盈利方式，他們更多的是在風險防控及自身的控費水平上有一定的提升。

國內(nèi)現(xiàn)在存在兩個極端，一是真正需要保險的人群往往愿意花更多的價格買一個很可能會使用的產(chǎn)品，對于這樣的產(chǎn)品來講，價格再高都控制不住其風險；另一個是對大多數(shù)人來說，可能花對自身經(jīng)濟沒有影響的錢去購買一份保險。

洪老師認為賠付率在未來應該會趨于一個中間值，如果未來健康險的賠付率都不低，也不一定是一個非常壞的事情，因為證明了產(chǎn)品本身是滿足了客戶的需求，但同時對保司本身的核保理念、對于費用的控制以及運營方面提出了更高的要求。目前我國健康險風控處于精準度較低的困境中，或許成熟的風險評估模型能助力各險企更快更好地發(fā)展。