我們經(jīng)常會(huì)在朋友圈看到“水滴籌”、“輕松籌”等平臺(tái)的籌款信息，籌款信息背后是某個(gè)家庭或個(gè)人面臨的巨大的醫(yī)療支出壓力，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。這些現(xiàn)象背后，實(shí)際上折射出了當(dāng)下醫(yī)療保障體系不健全的現(xiàn)狀。

一個(gè)完善的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)該包括國(guó)家保障、社會(huì)保障和商業(yè)健康險(xiǎn)體系，商業(yè)健康險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，共同為社會(huì)居民提供全方位、多層次的保障。

我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)雖然起步晚，但是發(fā)展很快。在發(fā)展的過(guò)程中，不僅吸收了國(guó)外、其他險(xiǎn)種的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，也將信息技術(shù)應(yīng)用到商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

HLT Insurance公司，是商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的新銳，其利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)為保險(xiǎn)行業(yè)“賦能”，提供從險(xiǎn)種設(shè)計(jì)到核保理賠的保險(xiǎn)全生命周期服務(wù)和解決方案，讓保險(xiǎn)更智能，實(shí)現(xiàn)“平等保障，守護(hù)健康”的目標(biāo)。

動(dòng)脈網(wǎng)采訪了HLT Insurance總經(jīng)理李偉和業(yè)務(wù)總監(jiān)李羽涵，兩位詳細(xì)介紹了HLT Insurance的技術(shù)特點(diǎn)、產(chǎn)品/服務(wù)、商業(yè)模式和發(fā)展規(guī)劃。

HLT Insurance總經(jīng)理李偉（左） 業(yè)務(wù)總監(jiān)李羽涵（右），受訪者供圖

大數(shù)據(jù)、AI技術(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)擦出火花

HLT Insurance隸屬于開心生活科技（HappyLifeTech），在過(guò)去的幾年中，這家公司深耕醫(yī)療大數(shù)據(jù)處理技術(shù)及人工智能技術(shù)領(lǐng)域，基于海量真實(shí)世界數(shù)據(jù)觀察，進(jìn)行了超過(guò)13億次疾病圖譜訓(xùn)練，建立了3000個(gè)以上專科疾病模型。

基于這些技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)積累，HLT Insurance自主研發(fā)了健康預(yù)測(cè)評(píng)分模型、智能投保機(jī)器人、智能醫(yī)學(xué)核保引擎、智能理賠引擎等產(chǎn)品，構(gòu)建了數(shù)據(jù)技術(shù)驅(qū)動(dòng)的全流程健康險(xiǎn)開發(fā)解決方案，大幅提升了以客戶需求為中心的差異化健康險(xiǎn)開發(fā)和客戶服務(wù)運(yùn)營(yíng)效率。

李羽涵具體介紹到，HLT Insurance當(dāng)下業(yè)務(wù)主要分成三個(gè)部分：其一是健康保險(xiǎn)科技賦能服務(wù)，如智能核保、智能理賠、OCR輔助數(shù)據(jù)錄入；其二是基于醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜的新型險(xiǎn)種開發(fā)；其三是與地方政府或醫(yī)保部門合作，進(jìn)行醫(yī)保政策制定，或提供其他的技術(shù)支持。

具體而言，保險(xiǎn)科技服務(wù)包括智能醫(yī)學(xué)核保解決方案、智能理算引擎。核保解決方案中的智能投保機(jī)器人可以在線實(shí)時(shí)問(wèn)答互動(dòng)，智能匹配承保條件；智能核保引擎可以快速、準(zhǔn)確地錄入健康數(shù)據(jù)，并根據(jù)疾病預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)綜合核保風(fēng)險(xiǎn)。

而在理賠階段，通過(guò)數(shù)據(jù)直連、OCR識(shí)別、人工錄入等方式，基于海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)詞庫(kù)的自動(dòng)結(jié)構(gòu)化/歸一算法，進(jìn)行醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理；同時(shí)靈活匹配復(fù)雜的產(chǎn)品規(guī)則，進(jìn)行不合理用藥審核、醫(yī)療臨床路徑合理性檢測(cè)、醫(yī)療欺詐識(shí)別、DRGs控費(fèi)等服務(wù)。

HLT Insurance同時(shí)和保險(xiǎn)公司合作，開發(fā)真正意義上“千人千面”的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

李羽涵說(shuō)，傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)基本只覆蓋健康人，真正需要健康保障的人要么無(wú)處投保要么只能“繞過(guò)”風(fēng)控體系帶病投保，這樣的現(xiàn)狀造成國(guó)民對(duì)保險(xiǎn)不信任，保險(xiǎn)公司又更加保守的雙輸局面。

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康險(xiǎn)設(shè)計(jì)則是基于疾病人群統(tǒng)計(jì)、疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和診療路徑分析，構(gòu)建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的疾病風(fēng)險(xiǎn)模型，然后針對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)精算，并制定產(chǎn)品條款和醫(yī)療服務(wù)打包，在核保理賠、產(chǎn)品發(fā)布銷售和控費(fèi)過(guò)程中也會(huì)提供數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)服務(wù)。

而與政府及醫(yī)保管理部門的合作是一項(xiàng)更具社會(huì)意義的方向。目前國(guó)家醫(yī)保以地區(qū)統(tǒng)籌為特點(diǎn)，不僅僅是控費(fèi)上的需求，同時(shí)需要結(jié)構(gòu)性的報(bào)銷政策調(diào)整，比如某地區(qū)的某類癌癥發(fā)病率高，那么醫(yī)保基金管理部門就需要在醫(yī)保政策上對(duì)這類疾病有一定的傾斜。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新醫(yī)療服務(wù)模式出現(xiàn)之后，醫(yī)保也可能想做覆蓋，那么它也需要設(shè)計(jì)符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的醫(yī)保政策，并以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)制定規(guī)則，這背后起關(guān)鍵作用的也是對(duì)大數(shù)據(jù)的處理及分析。

從業(yè)務(wù)層面而言，HLT Insurance所在的賽道入局者眾多，其中不乏平安醫(yī)保科技、眾安科技等明星公司，HLT Insurance將如何在市場(chǎng)脫穎而出呢？李偉告訴動(dòng)脈網(wǎng)，技術(shù)積淀、尤其是在大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)方面的沉淀，是HLT Insurance有信心為保險(xiǎn)生態(tài) “賦能”，形成獨(dú)特競(jìng)爭(zhēng)力的基礎(chǔ)。

具體而言，HLT Insurance的核心優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在四個(gè)方面，其一是對(duì)復(fù)雜醫(yī)學(xué)文本的認(rèn)知處理能力。眾所周知中國(guó)醫(yī)院眾多且信息化水平參差不齊，醫(yī)療文本記錄不是一個(gè)通用模板，造成病例文本非常復(fù)雜，保險(xiǎn)公司很難有效識(shí)別醫(yī)療文本的價(jià)值，需要技術(shù)公司做支撐。即使是當(dāng)下大熱的醫(yī)療AI技術(shù)，也不得不面臨病例文本的“坑”，要先過(guò)電子病歷結(jié)構(gòu)化這一關(guān)。

李羽涵舉例說(shuō)，此前多家媒體報(bào)道IBM Watson在日本與保險(xiǎn)公司合作，將人工智能技術(shù)應(yīng)用于核保理賠，大幅度提升了保險(xiǎn)理賠工作的效率。盡管AI應(yīng)用于保險(xiǎn)服務(wù)還不是行業(yè)普遍現(xiàn)象，但這在一定程度上指明了未來(lái)的方向，如果該模式想要在國(guó)內(nèi)復(fù)制，最大的挑戰(zhàn)可能還在于處理中國(guó)語(yǔ)言體系下復(fù)雜的醫(yī)療文本，而這正是HLT Insurance所擅長(zhǎng)的。

優(yōu)勢(shì)之二是HLT Insurance基于海量真實(shí)世界數(shù)據(jù)構(gòu)建了疾病知識(shí)圖譜，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析為客戶分析、險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、醫(yī)療控費(fèi)、理賠風(fēng)險(xiǎn)管控等環(huán)節(jié)提供決策支持，比如剖析參保人群的費(fèi)用驅(qū)動(dòng)因素及健康情況，制定精算規(guī)則，或者找到影響醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素，在保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)體驗(yàn)的情況下精細(xì)化控費(fèi)。

優(yōu)質(zhì)的團(tuán)隊(duì)和卓越的運(yùn)營(yíng)能力是HLT Insurance最核心的優(yōu)勢(shì)。HLT Insurance的核心團(tuán)隊(duì)成員有多年從事互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)和管理工作的互聯(lián)網(wǎng)老兵，也有曾就職于谷歌、微軟、BAT及全球知名實(shí)驗(yàn)室的資深大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能科學(xué)家，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、保險(xiǎn)領(lǐng)域資深的業(yè)務(wù)專家，多元化的團(tuán)隊(duì)，多元化的經(jīng)驗(yàn)，讓HLT Insurance有極強(qiáng)的產(chǎn)品打磨能力和執(zhí)行力。

掘金萬(wàn)億健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)

據(jù)民生證券數(shù)據(jù)，2000年-2017年，我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模復(fù)合年均增幅達(dá)28%，2012年-2017年，商業(yè)健康保險(xiǎn)以38%的復(fù)合年均增速快速增長(zhǎng)，是保險(xiǎn)行業(yè)增速最快的險(xiǎn)種。2017年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)4389億元，是2012年的5倍。其占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重也不斷增加，至2017年比重達(dá)16.4%，占總保費(fèi)比重12%。

廣發(fā)證券研報(bào)則指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)日益成為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，比如在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，政策鼓勵(lì)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方面，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面，探索建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，積極引導(dǎo)發(fā)揮社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等的有益補(bǔ)充，解決不同層面護(hù)理需求；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適銷對(duì)路的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求。

從健康險(xiǎn)公司訴求而言，主要是降本增效和新產(chǎn)品、新市場(chǎng)的拓展，保險(xiǎn)科技公司的出現(xiàn)滿足了這種需求。

比如智能核保理賠服務(wù)可以降低保險(xiǎn)公司的人工成本，基于精準(zhǔn)風(fēng)控模型的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)則能打開未被開發(fā)的藍(lán)海市場(chǎng)。

對(duì)于健康險(xiǎn)行業(yè)而言，現(xiàn)在可能是一個(gè)非常好的開始，既有人口結(jié)構(gòu)調(diào)整、消費(fèi)升級(jí)等“基本面”利好，在經(jīng)過(guò)數(shù)年的市場(chǎng)教育，尤其是“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”大熱之后，民眾對(duì)醫(yī)療健康險(xiǎn)的接受程度也越來(lái)越高。

除此之外，我們看到商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)上有大量的創(chuàng)新模式，比如與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合，與健康管理結(jié)合，與醫(yī)藥零售結(jié)合等。商業(yè)健康險(xiǎn)正日漸成為重要的醫(yī)療支付方和醫(yī)療資源調(diào)度方。

所以未來(lái)的健康保險(xiǎn)并不只是一個(gè)單獨(dú)的產(chǎn)品和服務(wù)，而是需要和體檢、醫(yī)療、健康管理、科技、以及養(yǎng)老等廣泛結(jié)合的龐大體系；健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供風(fēng)險(xiǎn)保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而相關(guān)的服務(wù)體系決定了未來(lái)居民的醫(yī)療甚至是生活質(zhì)量。這其中，醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療人工智能技術(shù)將發(fā)揮重要作用。

李羽涵也表示，從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康險(xiǎn)還有非常多拓展的可能性，比如管理式醫(yī)療（HMO）、藥品福利管理（PBM）及責(zé)任醫(yī)療組織（ACO）等，商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新在于與醫(yī)療健康服務(wù)各環(huán)節(jié)的融合與聯(lián)通，才能更好地為付款人、被保險(xiǎn)人及其他利益相關(guān)方創(chuàng)造價(jià)值。

李偉則指出，目前HLT Insurance已經(jīng)與包括太保安聯(lián)、泰康、陽(yáng)光保險(xiǎn)、華夏保險(xiǎn)等十多家保險(xiǎn)公司開展了合作，為其提供保險(xiǎn)科技服務(wù)；與之合作開發(fā)的病種保險(xiǎn)產(chǎn)品如少兒血液病、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等產(chǎn)品也即將上線。

言及HLT Insurance公司的未來(lái)發(fā)展規(guī)劃，李偉稱公司將持續(xù)強(qiáng)化技術(shù)能力，豐富保險(xiǎn)科技服務(wù)和產(chǎn)品，持續(xù)以大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)為健康險(xiǎn)市場(chǎng)“賦能”，陪伴行業(yè)持續(xù)成長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)“平等保障，守護(hù)健康”的目標(biāo)。