2018年3月，Oscar Health公開(kāi)了其2017年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，保費(fèi)規(guī)模收縮到2.29億元，但仍巨額虧損1.27億元。相比前兩年的數(shù)據(jù)可以看出，面對(duì)個(gè)險(xiǎn)領(lǐng)域的強(qiáng)勁逆選擇和互聯(lián)網(wǎng)模式的高額成本，Oscar Health的財(cái)務(wù)壓力仍然巨大。Oscar Health 2015年和2016年的保費(fèi)規(guī)模分別是1.27億美元和4.26億美元，但虧損分別是1.05億美元和2.05億美元。

從過(guò)去三年的數(shù)據(jù)可以可以看出，以個(gè)險(xiǎn)為主的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)主要壓力是：保費(fèi)規(guī)模的增長(zhǎng)并不能緩解虧損，即規(guī)模化也無(wú)法讓自身的財(cái)務(wù)能力轉(zhuǎn)強(qiáng)。健康險(xiǎn)是一個(gè)需要規(guī)模才能盈利的市場(chǎng)，如果自身規(guī)模過(guò)小，不僅無(wú)法與醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)談判獲取更高的折扣，也無(wú)法緩解高昂的行政成本對(duì)利潤(rùn)的擠壓。但個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)有兩個(gè)重要的問(wèn)題，第一，逆選擇的強(qiáng)勁，這導(dǎo)致醫(yī)療的賠付率長(zhǎng)期居高不下，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)公司始終無(wú)法盈利。第二，個(gè)險(xiǎn)用戶(hù)的留存率不高，這導(dǎo)致保險(xiǎn)公司需要持續(xù)高額投入獲取新單，這加大了廣告和傭金的投入，大大推高了成本。

逆選擇是個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)尤其是借助于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)。從Oscar Health的個(gè)案來(lái)看，長(zhǎng)期的賠付率在100%以上。其在2016年即意識(shí)到這一問(wèn)題，開(kāi)始控制賠付率，主要的方法分是不再租用MagnaCare的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而是自建并進(jìn)一步收窄醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，尤其是將一些難以談判的大型醫(yī)院排除出服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。比如在紐約，NYU Langone Medical Center和New York-Presbyterian就不在2017年的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。第二，嘗試在紐約開(kāi)設(shè)診所來(lái)提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)對(duì)服務(wù)的掌控來(lái)直接控制風(fēng)險(xiǎn)。第三，調(diào)升保費(fèi)來(lái)覆蓋可能的醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)。

但是，控制風(fēng)險(xiǎn)的舉措也意味著用戶(hù)的流失。窄服務(wù)網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)致20%的用戶(hù)直接流失，調(diào)升保費(fèi)也迫使部分用戶(hù)去尋求更為便宜的保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步加大了用戶(hù)的流失率。這加大了公司開(kāi)發(fā)新客戶(hù)的成本。

其次，保險(xiǎn)用戶(hù)對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的需求是靈活和多樣，Oscar Health的窄網(wǎng)絡(luò)對(duì)吸引保險(xiǎn)用戶(hù)已經(jīng)處于明顯不利的地位，如果再收窄到自建診所，這對(duì)其是非常不利的。而且，診所要對(duì)用戶(hù)起到影響，必須達(dá)到一定的量，也就是群聚效應(yīng)，這就意味著在某一地區(qū)快速布點(diǎn)的需求，意味著極大的投入和時(shí)間經(jīng)營(yíng)，并非一家新型保險(xiǎn)公司可以承受。

通過(guò)一系列的舉措尤其是收縮市場(chǎng)和用戶(hù)，Oscar Health的賠付率下降到了94%，相比前兩年已經(jīng)好很多。但是，行政成本依然高企，占到總營(yíng)收的50%。除了在其標(biāo)榜的技術(shù)能力繼續(xù)投入之外，行政成本高昂的主要原因是其客戶(hù)流失率過(guò)高導(dǎo)致的廣告和傭金成本持續(xù)高漲。由于個(gè)人用戶(hù)對(duì)于價(jià)格和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)非常敏感，而且對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力要求也較高，這些都成為了影響用戶(hù)留存率的主要原因。

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司在早期開(kāi)拓市場(chǎng)都會(huì)愿意忍受一定的虧損來(lái)?yè)屨际袌?chǎng)，但是，這樣的虧損是否能隨著量增而下降是考驗(yàn)其發(fā)展能力的關(guān)鍵。從Oscar Health來(lái)看，由于其規(guī)模過(guò)小而不能獲得優(yōu)勢(shì)的價(jià)格，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)又過(guò)窄。雖然保費(fèi)具有一定的競(jìng)爭(zhēng)力，但隨著類(lèi)似Essential Plan這樣更低價(jià)的保險(xiǎn)出現(xiàn)，對(duì)其的競(jìng)爭(zhēng)壓力則更為明顯。因此，Oscar Health不得不通過(guò)持續(xù)的廣告和高額傭金來(lái)開(kāi)發(fā)客戶(hù)，這影響到了整體的盈利能力。與其占保費(fèi)50%的行政成本相比，被關(guān)閉的小企業(yè)健康險(xiǎn)公司CareConnect的行政成本只有16%，而那些面向大型企業(yè)的保險(xiǎn)公司的行政成本更是能降到個(gè)位數(shù)。

當(dāng)然，Oscar Health已經(jīng)不再盯住個(gè)險(xiǎn)，而是開(kāi)發(fā)其他險(xiǎn)種。2017年，Oscar Health和保險(xiǎn)公司Humana共同開(kāi)發(fā)Medicare Advantage（MA）服務(wù)，同時(shí)在紐約也在開(kāi)發(fā)小企業(yè)健康險(xiǎn)，以提升自身的盈利能力，從而來(lái)補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)虧損。但這些業(yè)務(wù)相對(duì)來(lái)說(shuō)還處于早期，仍然面臨很大的市場(chǎng)不確定性。以MA業(yè)務(wù)為例，同樣號(hào)稱(chēng)以技術(shù)驅(qū)動(dòng)的Clover Health日子也并不好過(guò)。

Clover Health的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)也于日前公布，2017年的營(yíng)收是2.67億美元，虧損2200萬(wàn)元。雖然相對(duì)來(lái)說(shuō)虧損并不大，但其自身一樣面臨巨大的挑戰(zhàn)。有關(guān)MA市場(chǎng)和Clover Health的分析請(qǐng)參見(jiàn)《CLOVER HEALTH——大數(shù)據(jù)支撐的保險(xiǎn)商業(yè)模式挑戰(zhàn)》。不過(guò)在這里再次強(qiáng)調(diào)：大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)中的運(yùn)營(yíng)必須滿(mǎn)足很多條件，而其中數(shù)據(jù)的來(lái)源、干預(yù)模式是最核心的，要滿(mǎn)足這兩點(diǎn)需要龐大的用戶(hù)基數(shù)，以及和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，以及財(cái)力來(lái)搭建團(tuán)隊(duì)，并不是小保險(xiǎn)公司適合做的。

大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)更好地控制風(fēng)險(xiǎn)、控制長(zhǎng)期開(kāi)支、以及完善用戶(hù)管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補(bǔ)充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式的手段，這正是Clover Health在創(chuàng)業(yè)初衷和預(yù)期上與市場(chǎng)顯示所產(chǎn)生的一個(gè)嚴(yán)重偏差，從而導(dǎo)致了其后續(xù)的一系列困境和挑戰(zhàn)。

而對(duì)小企業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，ACA中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整計(jì)劃（risk-adjustment program）是其最大的不確定因素，未來(lái)的發(fā)展仍存在諸多變數(shù)，具體請(qǐng)參看《HMO再遇重挫：小企業(yè)健康險(xiǎn)CareConnect關(guān)閉》。

總之，美國(guó)的健康險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的整體發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較大，在政策紅利已過(guò)的情況下，個(gè)險(xiǎn)很難再獲得發(fā)展機(jī)會(huì)。而其中逆選擇強(qiáng)勁和客戶(hù)留存率過(guò)低導(dǎo)致的行政成本過(guò)高的問(wèn)題值得國(guó)內(nèi)同業(yè)參考。